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¨ Aumento de reborde de la zona ántero superior, utilizando injerto autólogo
de la sínfisis mandibular y membrana reabsorbible ¨
Dra. Mabel Rodríguez (1),
Dr. James Collins (2)
Resumen
Las deformidades a nivel del
reborde alveolar en la región ántero superior dificultan la colocación
quirúrgica ideal de implantes y las futuras restauraciones protésicas de la
zona afectada. El tratamiento de estos defectos de reborde tiene como
objetivo principal reconstruir los tejidos blandos y duros del reborde
edéntulo y conseguir de esta forma un equilibrio entre la salud, estética y
función.
Por medio de este artículo se
describe un procedimiento quirúrgico, mediante un injerto óseo autólogo,
extraído de la sínfisis mandibular; el mismo fue colocado en la región
ántero superior a nivel de la pieza dental # 7 y 8, posteriormente se coloco
un implante dental.
Palabras claves:
defectos óseos, injerto óseo, regeneración ósea.
INTRODUCCIÓN
Un reborde alveolar deformado
puede ser resultado de extracciones dentales, enfermedad periodontal
avanzada, formación de abscesos, fracaso de implantes, traumatismos,
tumores, enfermedades congénitas.
La deformidad de los rebordes se
relaciona con el volumen de la estructura radicular y del hueso, ausente o
destruido.
Este tipo de intervención debe
permitir colocar pónticos y coronas de una longitud apropiada que sean
armoniosos con la forma del resto de la arcada.
Numerosos autores han descrito
diversas técnicas quirúrgicas empleadas para lograr el aumento horizontal y
vertical del reborde. Estos procedimientos incluyen el uso de injertos óseos
autógenos o diferentes biomateriales, así como la inserción de barreras
membranosas (Regeneración ósea guiada).
Los injertos óseos se han usado
para reconstrucción mandibular y maxilar con distintos grados de éxito en
cirugía preprotética. Dependiendo de la potencialidad de regeneración de
hueso los injertos se pueden dividir en osteogénicos, osteoconductivos y
osteoinductivos.
La osteogénesis es la
neoformación ósea mediada por el trasplante en el material de reconstrucción
de células vivas, fundamentalmente osteoblastos y preosteoblastos, que
concluyen la regeneración ósea de forma directa. Por otro lado, la
osteoinducción es la capacidad que poseen algunos injertos de liberar
algunas sustancias o factores de crecimiento, que actúan sobre células
pluripotenciales, determinando en ellas una diferenciación fenotípica que
concluye en formación de hueso por un mecanismo endocondral. Como ejemplo de
estas moléculas tenemos las Proteínas Morfogenética del Hueso o BMPs 2. Por
último la osteconducción es el proceso por el cual el material implantado
proporciona una trama para el crecimiento óseo desde los márgenes del
defecto. Este proceso se diferencia del osteoinductivo en que tiene lugar
sobre células predeterminadas y no en células pluripotenciales, con lo que
la respuesta a la osteoconducción es limitada a una población celular que ya
ha sido programada.
Los injertos pueden clasificarse
en función de su origen en aloinjertos, xenoinjerto y autólogos. Los
alógenos son originados en seres de la misma especie, por ejemplo los
obtenidos de los bancos de hueso humano. Este tipo de injerto tiene un
potencial osteoinductivo ya que se ha encontrado proteína morfogenética. Los
xenoinjerto son obtenidos de seres de otras especies, por ejemplo los
injertos de bovino. Este tipo de injerto tiene sólo propiedades
osteoconductivas. Por último el injerto autólogos son los de mayor éxito en
los tratamientos regenerativos ya que tienen un potencial osteogénico,
osteoinductor y osteoconductor. Las zonas donantes extraorales más
importantes del hueso autólogo son: hueso de calota, hueso de cresta ilíaca,
hueso de tibia, por otro lado, las zonas donantes intraorales tenemos: el
área del mentón, hueso de rama ascendente, tuberosidad del maxilar y zonas
edéntulas.
El mentón se aborda con una
incisión tipo Neumann. Deben respetarse 5 mm por delante de los agujeros
mentonianos, por debajo de los ápices dentarios y por encima del borde
inferior de la basal mandibular, con objeto de no asociar y atrogenia
neurosensorial, dental o estética. Asimismo no debemos de profundizar en
medular más allá de 5 mm con objeto de no provocar parestesias por daño de
ramos del nervio incisivo. En caso de injerto en bloque, éste se talla con
fresas de fisura o Lindeman o con sierras de pequeño tamaño y se levanta con
osteótomos angulados de forma similar al injerto de calota. No se ha
descrito deformidad estética, siendo la principal complicación el hematoma
postoperatorio seguido del déficit neurosensorial. La reentrada a los 6
meses generalmente permite obtener un nuevo injerto en un mentón totalmente
neoformado.
Desde el punto de vista
morfológico Seibert realizó una clasificación, en donde agrupó los defectos
del reborde en tres categorías:
- Clase I: pérdida buco-lingual de tejido con una altura de reborde
normal en sentido ápico-coronal.
- Clase II: pérdida ápico-coronal de tejido con una anchura normal
del reborde en sentido buco-lingual.
- Clase III: combinación de pérdida de tejido en sentido buco-lingual
y ápico-coronal dando lugar a un defecto en altura y en anchura.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 37 anos que
perdió el incisivo lateral # 7, debido a una extensa lesión cariogénica y
fue sometida a una extracción traumática que causó en el área una deformidad
en el reborde alveolar , la cual debido a sus características fue
clasificada como una Seibert III. La paciente fue referida por el
departamento de Rehabilitación bucal de la Escuela de Graduados en
Odontología de la UCSD se presento a la consulta con una prótesis fija que
abarcaba canino#6 y lateral #7 no cumple con las dimensiones normales en el
largo de un lateral superior alterando la estética de la paciente
Figura 1.Defecto del reborde
alveolar y prótesis fija.
El motivo de la consulta fue
valorar la posibilidad de rehabilitar el área correspondiente al incisivo
lateral #7 mediante un implante dental. Debido a la deformidad del reborde
óseo no se contempló en el momento la colocación del implante, sino que se
le propuso a la paciente una técnica quirúrgica de aumento del reborde óseo
mediante un injerto óseo tomado de la sínfisis mandibular, membrana
reabsorbible de colágeno y un material de relleno osteoconductor (Fosfato
tricálcico beta).
Figura 2. Radiografía panorámica
PREPARACIÓN DE LA ZONA RECEPTORA
( Fig. 3 )
Se realizó una incisión lineal en
el reborde edéntulo, luego se extiende la incisión intrasurcular al
incisivo central y canino derecho, se realizan dos incisiones liberadoras en
mesial de la pieza # 5 y mesial de la pieza # 8 que permiten una visibilidad
y accesibilidad óptima al defecto. Luego se realizó un colgajo de espesor
total que permite exponer el área del defecto, se midió con una sonda
periodontal Carolina del Norte el área del defecto para determinar el tamaño
que debía tener nuestro injerto óseo.
Figura 3. Colgajo de espesor
total para exposición del área del defecto.
PREPARACIÓN DE LA ZONA DONANTE
La toma de este tipo de injerto
fue descrita por Linkow. Esta área provee hueso de calidad y cantidad. Una
de las principales desventajas de la técnica quirúrgica es el discomfort
que produce.
Antes de la realización de este
procedimiento debe realizarse un examen clínico y radiológico exhaustivo de
la zona. La radiografía de elección para estos casos es la panorámica. En
ella, debemos ubicar el orificio de salida del nervio mentoniano, observar
la longitud de las raíces y localización de los ápices de los incisivos y
caninos inferiores, el borde inferior de la mandíbula.
Se realizó una incisión en la
mucosa vestibular de la zona mentoniana aproximadamente 10 mm apical a la
línea mucogingival, que se extendió entre las caras mesiales de los caninos
inferiores. Luego se realizó otra incisión en el músculo mentoniano para
exponer el hueso de la sínfisis. (Fig 4)
Figura 4. Incisión en planos
para la exposición del área donante.
Con las medidas previamente
determinadas se demarcó la zona donante, perforando el hueso cortical y
medular con una fresa diamantada redonda.(Fig 5-6)
Figura 5. Injerto de la sínfisis
mentoniana Figura 6.Longitud del injerto
Luego perforada la cortical y
unidos los puntos se extrajo el injerto por medio de cinceles, con extremo
cuidado.
El injerto óseo extraído debe mantenerse hidratado en solución salina hasta
ser colocado en el área receptora. Debemos de preparar el injerto antes de
llevarlo a la zona receptora para eliminar las irregularidades.
Al momento de suturar la zona
donante, debemos de suturar en planos; primero el músculo y luego la mucosa,
para evitar una dehiscencia por la tracción del músculo cuadrado del
mentón.(Fig 7-8)
Figura 7. Sutura en colchonero
horizontal del músculo Figura
8. Sutura de la mucosa y cierre primario.
FIJACIÓN DEL INJERTO EN LA
ZONA RECEPTORA
El hueso cortical debe ser
previamente perforado, para estimular el sangrado antes de la colocación del
injerto en la zona. Para la fijación del bloque del hueso en el área del
defecto se utilizaron tornillos de 1,6mm de diámetro y una longitud de 10mm.
El tornillo atraviesa el injerto y penetra el hueso de la zona receptora,
debe quedar inmóvil y estable (Fig 9).
Figura 9. Fijación del injerto
oseo.
También fue colocada una membrana
reabsorbible de colágeno sobre el injerto óseo, favoreciendo la formación de
hueso sin el infiltrado de tejido conectivo y epitelio. La membrana fue
fijada con dos tachuelas de acero inoxidable de 3mm.(Fig 11)
Figura 10. Membrana de colágeno y pins de fijación.
Finalmente se suturo con Vycril
obteniéndose un cierre primario para evitar la exposición de la membrana y
la posterior infección del área, también se realizó una prótesis adhesiva
teniendo cuidado en que no hubiera ningún contacto con el reborde gingival
asegurando la predictibilidad de nuestro proceso regenerativo.
Discusión:
En el presente caso clínico se
demuestra las secuelas de una exodoncia traumática, evidenciándose
clínicamente con una alteración en las dimensiones del reborde alveolar de
la zona del lateral superior derecho. Luego de una exodoncia y en especial
en el sector ántero superior tenemos que pensar en la posibilidad de colocar
un implante aunque no sea en el mismo momento de la exodoncia, por lo que
debemos tratar de realizar la cirugía con el menor trauma posible y siempre
que se pueda realizar una preservación de reborde agregando algún injerto o
material reabsorbible para asegurar la integridad de las paredes óseas del
alveolo. Mauricio Araújo y Jan Lindhe 2005, demostraron que existe una
remodelación ósea mayor en vestibular que en lingual y esto se colabora con
los trabajos previamente publicados por ( ). Estos autores concluían que el
porcentaje de reabsorción ósea horizontal en la pared vestibular después de
4 meses de haber realizado la exodoncia de la pieza dentaria era hasta un 56
% mientras que en la pared palatina o lingual era de 30%. También tenemos
que mencionar que el hecho de colocar un implante inmediatamente después de
la exodoncia no detiene ni prevé la reabsorción ósea que ocurre en las
paredes de los alvéolos, por lo que en la planificación quirúrgica de
nuestros implantes debemos de tomarlo en consideración.
Por otro lado, la utilización de
una membrana reabsorbible de colageno y el Fosfato tricálcico beta como
material de relleno en este caso clínico nos ayuda a tener más
predictibilidad en los resultados ya que evita que se produzca una
reabsorción significativa del bloque de hueso autógeno. En la literatura se
ha demostrado en estudios clínicos y experimentales que la no protección con
una membrana reabsorbible o no reabsorbible de los injertos óseos onlay
puede degenerar en la reabsorción de la superficie del injerto (). En el
caso de las membranas no reabsorbible de politetrafluoretileno expandido (
ePTFE ) existe el riesgo de dehiscencia de la herida por la dificultad en la
manipulación y la fijación de la membrana resultando como consecuencia la
exposición de la membrana y la subsiguiente infección del área (). Debido a
esta problemática con las membranas de ePTFE y después de más de 10 años de
investigaciones experimentales y de experiencias clínicas, la aplicación de
membranas bioabsorbibles en especial la de colágeno han demostrado una
solución eficaz y predecible para este tipo de procedimientos regenerativos
( ).
En un estudio clínico similar
Thomas von Arx y Daniel Buser, analizaron los resultados clínicos
aumentando el reborde alveolar horizontalmente con el uso de un injerto
autógeno en bloque tomado de la sínfisis mentoniana o de la zona retromolar
de 42 pacientes en seguida el bloque era cubierto por una membrana
reabsorbible y por último se le agregaba hueso mineral bovino inorgánico.
Los resultados demostraron que el ancho del reborde inicialmente era de
3.06 mm y luego de 6 meses en la reentrada se había logrado 7.66 mm,
calculándose una ganancia en el ancho del reborde alveolar de 4.6 mm,
observándose una mínima reabsorción ósea de algunos 0.36 mm.
Existen varias técnicas
quirúrgicas con la finalidad de aumentar el ancho del reborde alveolar para
la futura colocación de implantes dentales. Entre las más comunes en la
actualidad tenemos: el injertos óseo particulado con o sin la utilización de
membranas, el uso de bloques de hueso autógeno y la utilización de membranas
de politetrafluoretileno expandido ( ePTFE ). ()
Conclusión:
El injerto autógeno en bloque de
la sínfisis mentoniana ofrece una alternativa confiable y predecible para
aumentar el reborde óseo en sentido vertical y horizontal. El riesgo de
reabsorción ósea que puede ocurrir durante el período de cicatrización
puede ser disminuido con el uso de una membrana, idealmente reabsorbible de
colágeno para evitar la infección y el inconveniente en la fijación que
experimentan las membranas no reabsorbibles de ePTFE. También se debe de
contar con algún material de relleno para injertar en los espacios muertos
que puedan quedar entre el bloque de hueso y el sitio receptor y de esa
manera ayudar significativamente la osteoconducción.
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